Assurances Européennes - Tarification Auto

ASSURANCES EUROPEENNES - Françoise AUJOULAT
26 Boulevard Charles de Gaulle, BP 09
48300 LANGOGNE
Tel : 04.66.69.38.79 - Fax : 04.66.69.06.52
Email : gestion@assuranceseuropeennes.com

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Assurance Auto

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Date de permis :	La date doit être au format : JJ/MM/AAAA * Ce champ est obligatoire	Conduite accompagnée :	oui non	Avez-vous effectué un apprentissage anticipé de la conduite ? * Ce champ est obligatoire
Situation de famille :	Indiquez ici votre situation de famille. * Ce champ est obligatoire	Sit. professionnelle :		Indiquez ici votre situation professionnelle. * Ce champ est obligatoire

Autres conducteurs :		Indiquez le nombre de conducteurs du véhicule. * Ce champ est obligatoire	Invalidité :	Oui Non	Etes-vous invalide ? * Ce champ est obligatoire
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Votre véhicule

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Version :			Type mine :
Energie :			Immatriculation :
Puissance :
Valeur à neuf :			Mise en circulation :
Garage :	oui non	Le véhicule dispose t'il d'un garage ?.	Titulaire carte grise :	oui non

Garanties souhaitéesNous vous proposons des garanties sous la forme de trois formules d'assurance.
Veuillez faire votre choix parmis les formules ci-dessous.

Garanties	Formule 1	Formule 2	Formule 3
Responsabilité civile
Défense pénale et Recours
Incendie
Vol
Bris de glace
Dommages tous accidents

Choix de la formule :

Indiquez la formule la mieux adaptée a vos besoins.
* Ce champ est obligatoire

Usage du véhicule :

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Options :

Assistance :

Oui Non

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Sécurité du conducteur :

Oui Non

* Ce champ est obligatoire

Au cours des 36 derniers mois (depuis le 13/10/2021)

Nombre de mois d'assurance :

Nombre de sinistres :

Envoi des justificatifs Afin de compléter votre demande, nous aurons besoin des documents suivants :

Copie (recto/verso) de votre permis de conduire.
Copie de la carte grise du véhicule.
Relevé d'informations sur les 36 derniers mois.

En cas d'infraction pour conduite sous l'emprise d'alcool ou de stupéfiants :

Copie du jugement ou extrait des Minutes du Greffe.

A défaut dans un premier temps la suspension provisoire et immédiate du retrait de permis ou justificatif du taux et de la durée.

En cas de sinistre corporel :

Copie du procès verbal de police ou de gendarmerie.
Copie du jugement si sanctions.

Vous pouvez nous les transmettre par courriel à l'adresse : assurances-europeennes@wanadoo.fr

Vous pouvez également nous les faire parvenir
par fax au 04 66 69 06 52
ou bien par courrier postal à l'adresse suivante :

ASSURANCES EUROPEENNES
26, Boulevard de Gaulle
B.P. 09
48 300 LANGOGNE

Je certifie l'exactitude des informations.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances.

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